ClubKeikiオンラインお申し込み

夏休みキッズプログラム Club Keiki 2018
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Central Pacific College (CPC)への入学お申し込みはこちらのフォームからお願いいたします。
お申し込みをお送りいただいてから通常、3営業日以内にお返事を差し上げております。万が一、3営業日以内にご連絡を差し上げていない場合は、 お申し込みフォームの不着も考えられますので、誠にお手数ですがもう一度、お申し込みフォームをご送信くださいますようお願いいたします。
(土曜、日曜、アメリカ合衆国およびハワイ州の休日は休校となりますのでお返事することができません。予めご了承ください。)
必須【ご希望の日程】
(小学生:6~11才)
第1週:7/23/2018~7/27/2018
第2週:7/30/2018~8/3/2018
第3週:8/6/2018~8/10/2018
第4週:8/13/2018~8/17/2018
第5週:8/20/2018~8/24/2018
(中学生:12~14才)
第1週:7/23/2018~7/27/2018
第2週:7/30/2018~8/3/2018
第3週:8/6/2018~8/10/2018

※1週間単位でお申込みが可能です。
【お客様情報】
必須お名前(ローマ字)
(名字、例:Ono)(名前、例:Yoko)
必須性別 男性    女性
必須誕生日 日 (満 歳)
必須学年 (例:小学3年生)
必須住所(ローマ字) (半角数字 例:1110001)

(番地/町字/市区町村/都道府県、例:2-6-1, 43F Nishishinjuku, Shinjiku-ku,Tokyo)
必須お電話番号 (半角数字、例: 0312345678)
必須保護者の方のEmail
(半角英数)
必須保護者の方のEmail
(確認のため再度)
【緊急連絡先についてご記入ください】
必須保護者氏名(ローマ字)
必須本人との続柄
必須ハワイ滞在中に連絡がとれる電話番号 (半角数字、例: 0312345678)
必須ハワイ滞在中に連絡がとれるEmail (半角英数)
【オプションについて】
必須 写真
※プログラム終了後(9月後半予定)写真データをお送りします。
申し込む / 申し込まない
受講期間 費用
1週間 $20
2週間 $25
受講期間 費用
3週間 $30
4週間 $35
受講期間 費用
5週間 $40
   
【その他】
必須 お支払い方法 現金
クレジットカード (4%の手数料がかかります)
銀行振込
小切手
必須
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必須
CPC親子留学パッケージについて
申し込み(親1人+子供1人:ホームステイ)
申し込み(親1人+子供1人:コンドミニアム)
申し込み(親1人+子供2人:ホームステイ)
申し込み(親1人+子供2人:コンドミニアム)
申し込みしない
質問等がございましたらご記入ください。
※過去に参加されたことがある場合は「リピーター参加」、家族でお申し込みの方は、「家族申し込み」とご記入ください。
お子様の現在の英語レベルについてお書き下さい。
お申し込みに際して必ず『返金/キャンセル規約』をお読みください。返金/キャンセル規約を表示するにはここをクリックしてください。
必須私は返金/キャンセル規約を読み、内容に同意します。
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